5月16日，国家医保局发布通告，近日针对湖南怀化、邵阳、衡阳、株洲及河南郑州等地定点零售药店将化妆品等商品串换为药品或诊疗项目违规使用医保基金问题开展专项飞行检查，并正式约谈老百姓（603883）、养天和、益丰（603939）、河南张仲景四家连锁药房股份有限公司有关负责人。

这是继4月底媒体曝光后，地方监管部门迅速查处、国家医保局再次采取行动的专项整治。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已于2026年4月1日起开始实施，其中明确，定点医药机构将非医药费用纳入医疗保障基金结算、以及其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗保障基金支出的行为为违规行为，按规定进行处罚。

国家医保局在约谈中指出，在各级医保部门深化医保基金管理突出问题专项整治、连续两年开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的高压态势下，被检机构仍然存在将化妆品等商品串换为药品和诊疗项目、违反实名制就医管理规定套刷个账资金、超量开药等违法违规使用医保基金问题。

不仅如此，部分门店通过转移证据、删除视频、隐匿账目等方式对抗检查。国家医保局对此类“性质严重、影响恶劣”的不法行为予以公开谴责。

国家医保局还报告，各涉事连锁机构旗下定点零售药店多地多点多次出现违规使用医保基金问题，手法专业隐蔽、刻意规避监管，反映出各涉事连锁药房主体责任虚化、合规意识淡薄、内控管理失效、制度执行不严，教训极其深刻，问题值得警醒。

暗访曝光多样骗保，逐利驱使违规

此次约谈的背景源于媒体调查揭露的医保基金违规套取乱象。据中新网《民生调查局》此前报道，2026年3月以来，记者走访湖南、河南等地30多家连锁药店，发现其中10多家存在违规套取医保基金行为，涉及多家知名连锁药店品牌。

中新网调查发现，药店违规套取医保基金的手法多样，包括串换药品、规避监控、跨日补单、异地代刷、挂靠医疗机构。

（来源：中新网《民生调查局》）

中新网记者调查发现，为掩盖违规痕迹，部分药店已形成成熟的“平账”套路，主要有两种操作方式：其一，药店通过虚报药品损耗、退货，或是重复使用已核销药品追溯码，人为调整进销存数据，使账面库存与实物库存保持一致；其二，将消费者自费购买医保药品的交易不录入医保系统，利用该部分真实销售的药品库存及追溯码，填补库存缺口。

当前，大参林、老百姓、一心堂等头部上市连锁药店门店数量均已破万，零售行业迈入万店发展阶段，部分城市药店分布高度密集，行业竞争加剧。

中新网记者采访了解到，药店相关不合规操作背后，存在明显的从业者利益驱动因素。近年来，线下药店受行业扩张、线上渠道分流、经营成本上升以及政策变动等多重因素影响，门店客流被稀释，单店盈利水平下降，门店经营压力凸显，有一线店员向记者坦言门店营收惨淡。营收压力之下，药店开始调整利润结构，提成机制成为引导店员销售倾向的关键。

一位曾在老百姓大药房、张仲景大药房工作过的员工介绍，保健品、部分中成药利润空间远超普通药品，这类产品不仅给店员带来更高销售提成，供应商还会额外给予返利，由此催生店员主动推销高毛利产品的行为。

媒体曝光后，4月22日，老百姓对界面新闻回应称：诚恳接受监管部门和媒体监督，对个别门店医保违规问题深表歉意。公司高度重视医保合规管理，已第一时间全面开展自查自纠、闭环整改，持续强化医保合规体系建设，保障医保基金安全及公众用药安全。

查处追责，全民监督

地方监管部门也及时响应。2026年4月，湖南省医保局紧急召开会议，约谈老百姓大药房、养天和等连锁药店总部负责人。经查实，湖南怀化市、株洲市等地的10家门店存在违规行为，涉及职工医保个人账户资金3267.14元。湖南省医保局已要求涉事连锁机构对相关门店和责任人严肃追究责任。

郑州市医疗保障局也于4月21日公开通报，表示针对媒体反映的违规医保套现问题高度重视，已会同相关部门组成联合调查组，进驻企业和药店展开调查。

然而，在地方监管部门通报后，国家医保局此次的专项飞行检查仍然发现部分门店通过转移证据、删除视频、隐匿账目等方式对抗检查。国家医保局对此类"性质严重、影响恶劣"的不法行为予以公开谴责。

国家医保局明确表示，对本次检查发现的定点零售药店将其他商品串换成医保药品（耗材、诊疗项目）的行为，将依法依规严肃处理，按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）相关规定，坚决解除服务协议，并对相关责任人予以医保支付资格记分管理；涉及其他部门监管职责的违法违规线索，移交相关主管部门。

为拓宽监管渠道、强化社会监督，国家早在2022年11月印发了《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》明确提出，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，奖励金额区间为200元至20万元。根据国家医保局介绍，目前，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均建立了举报奖励制度，2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元。